Dr. Manuel González Murillo
Cirugía Ortopédica y Traumatología
Cirugía de Columna - Endoscopia de Columna
PATOLOGÍA DEGENERATIVA LUMBAR
Actualización 9 Septiembre 2021
Introducción
Los discos intervertebrales son las “almohadillas” que se encuentran entre los cuerpos vertebrales. La causa más frecuente de dolor axial lumbar es la discopatía degenerativa que motiva contracturas musculares.
El disco intervertebral está constituido por un núcleo pulposo de consistencia gelatinosa en la zona central, compuesto en gran parte por agua, que otorga flexibilidad al disco y un anillo fibroso compuesto por bandas elásticas de colágeno que recibe mucha inervación. Por lo tanto, una lesión de este anillo puede justificar por si misma el dolor.
El desgaste de estos discos se suele producir a partir de los 30 años y puede producir dolor axial. Cuando los discos vertebrales se encuentran degenerados (“disco negro”) pero sin desplazamiento interior del canal medular (hernia discal) la cirugía rara vez constituye el tratamiento de elección.
En ocasiones parte del disco intervertebral se desplaza hacia el canal medular tras la rotura del anillo fibroso. Esta migración suele producir una irritación de las raíces nerviosas produciendo dolor irradiado, disminución sensibilidad y/o pérdida de fuerza por glúteos, muslos y piernas (ciatalgia). En la mayor parte de las ocasiones este dolor puede controlarse con tratamiento farmacológico, rehabilitación e infiltraciones sin necesidad de tratamiento quirúrgico y suele mejorar en un plazo de tiempo variable que suele ser menor de 13 semanas.
La enfermedad degenerativa lumbar constituye un importante problema de salud para la población general, ya que afecta a la calidad de vida, generando importantes consecuencias socio-económicas y psicológicas en los individuos que lo padecen. Un tercio de la población la sufre y su incidencia se incrementa con la edad, presentándola hasta un 80 % de las personas mayores de 40 años.
Podemos definir la enfermedad degenerativa lumbar, como el conjunto de procesos que causan una pérdida de la estructura y / o de la función de dos o más vertebras en la región lumbar. Se trata, por tanto, de una enfermedad crónica y progresiva en la que se instauran fenómenos que actúan acelerando, con mayor o menor intensidad, el proceso de deterioro fisiológico, debido a la edad, de todos los elementos del raquis.
Se han asociado múltiples factores en la bibliografía, entre ellos los más importantes: edad, obesidad, hábitos de vida (sedentarismo, trabajos de sobrecarga mecánica, falta de higiene postural, deportes agresivos…), alteraciones anatómicas previas o congénitas, secuelas traumáticas o infecciosas y otros factores diversos (metabólico-endocrinos como la DM y alteraciones hipofisarias, hereditarios relacionados con el gen COL2A1, el tabaquismo…).
Se cree que el proceso se inicia en el disco intervertebral y prosigue con la afectación de las estructuras articulares posteriores. Basándonos en el concepto de cascada degenerativa propuesto por Kirkaldy-Willis en 1982, se establecen tres etapas en el proceso de degeneración: disfunción, inestabilidad y estabilización (Tabla 1). La sucesión de fenómenos degenerativos progresivos no es lineal en el avance de la enfermedad pero según la etapa presenta hechos y efectos característicos.
Los cambios anatómicos encontrados pueden ser abombamientos, protrusiones o hernias discales, pérdida de altura discal, hipertrofia facetaria y del ligamento amarillo, formación de osteofitos. Todo ello da lugar a una inestabilidad progresiva y un estrechamiento del canal lumbar y foraminal, las cuales no se correlacionan con el grado de afectación clínica.
Evaluación Clínica
Podemos dividir la enfermedad degenerativa lumbar en procesos patológicos diferentes como: discopatía degenerativa lumbar, hernia discal lumbar, estenosis de canal lumbar, espondilolistesis degenerativa y escoliosis degenerativa.
Discopatía Degenerativa Lumbar
Consiste en una lumbalgia referida en la línea media, que se irradia a articulaciones sacroiliacas, y que no se acompaña de clínica radicular. Descrito clásicamente como dolor profundo, sordo, fijo e intenso en región lumbar baja que empeora al sentarse y en bipedestación, y mejora con el reposo y en posición de decúbito supino, acompañado de limitación de la movilidad. Algunos autores señalan que el dolor es consecuencia de la micromovilidad debida a la inestabilidad generada por la degeneración discal.
Hernia Discal Lumbar
Consiste en un cuadro de lumbalgia con irradiación a miembros inferiores en forma de dolor y/o parestesias dependiendo de la raíz nerviosa afectada. Debe llevarse a cabo una exploración neurológica detallada.
Debemos mencionar que algunas hernias discales gigantes puede debutar con un Síndrome de Cola de Caballo (anestesia en silla de montar en región perineal, disfunción esfinteriana y presencia de déficits sensitivos y/o motores en miembros inferiores), el cual constituye una verdadera urgencia quirúrgica.
Estenosis de canal lumbar
Constituye la etapa final del proceso degenerativo, caracterizada por el estrechamiento del canal raquídeo en la región lumbar, pudiendo ser central o lateral. Aunque puede causar diversos síntomas, los pacientes suelen presentar una combinación de los mismos. El dolor se localiza sobre la columna y se irradia a la región glútea, inguinal y a miembros inferiores, generalmente describiendo un patrón pseudo-radicular con claudicación a la marcha (tabla 2).
Espondilolistesis degenerativa
Es la fase de inestabilidad por degeneración del disco que produce un desplazamiento del cuerpo vertebral, localizándose habitualmente en L4-L5.
Escoliosis degenerativa
Producida por la degeneración asimétrica de los discos que conlleva una rotación y alteración tridimensional.
Las manifestaciones clínicas incluyen:
• Radiculopatía por estenosis del receso lateral y foraminal. A diferencia de la radiculopatía por hernia discal, este dolor no suele empeorar con las maniobras de tensión ciática (Lassegue-Bragard).
• Claudicación neurógena por estenosis de canal central (Tabla 2).
Hay que señalar igualmente que existe predisposición de estos pacientes a presentar cambios degenerativos en columna cervical. De un 5 a un 25% de los pacientes con estenosis lumbar presentan enfermedad degenerativa cervical.
Además de las presentaciones clínicas descritas, la exploración física debería incluir igualmente, la valoración del abdomen y el tórax, debido a que diferentes patologías como el aneurisma aórtico, la afectación pancreática, la litiasis renal y diversos tumores pueden manifestarse como dolor en la región lumbosacra.